医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

为坚决守护参保人员的“看病钱”“救命钱”，今年3月，国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），织密织牢基金监管网络，切实维护医保基金安全。 《办法》将于2023年5月1日起实施。

(资料图片)

飞行检查有效遏制“明目张胆”的骗保行为

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大。以医保基金使用主体为例，至少包括四大类：医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人。因此，欺诈骗保问题持续高发、频发，监管形势比较严峻。

随着近些年医保基金监管工作的推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。

飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。 2019年开始，国家医保局就已开始组织飞行检查。过去4年，累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接等多种方式，严厉打击重复收费、过度诊疗、分解住院等各类违法违规使用医保基金行为。而在地方层面，仅2022年各省就飞行检查定点医疗机构2756家，追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

新形势下医保飞行检查制度不断完善

国家医保局有关负责人介绍，随着飞行检查的全面推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，作案手段不断迭代翻新，查处难度逐渐加大。同时，历年实践也反映出现行飞行检查制度在工作流程、权利义务、问题处理等方面还存在一些不足，不能充分满足新形势下的基金监管工作要求，制度保障力度有待加强。

《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》共5章32条， 聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节 ，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。

在适用范围方面 ，《办法》规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门。被检查对象范围为医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。

《办法》进一步规范了飞行检查行为，强化了飞行检查工作机制 ，有效突出飞行检查检查对象广泛、检查方式多样、部门联动紧密、检查结果权威、打击力度大、震慑作用强等特点。《办法》规定，飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。同时，《办法》规定被检地医疗保障行政部门应当配合做好飞行检查有关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关材料，根据检查需要，可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

《办法》进一步扩大了启动检查的情形和形式 ，确保飞行检查能够精准、快速、彻底撕开“问题口子”，实现“点上开花”，既发挥飞行检查利剑震慑和打击作用，又通过及时揭露普遍性、典型性、苗头性、领域性等问题，促进基金监管工作的“点线面”结合，有效推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，从而不断提高基金使用效率，切实维护医保基金安全。

值得注意的是， 为了加强飞行检查后续处理效果 ，《办法》强调组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。并要求针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

部分省份启动2023年度医保飞行检查

根据《办法》，省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。目前，已有部分省份启动了本年度医保飞行检查。

例如今年2月，辽宁省医疗保障局发布《关于印发2023年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》，明确开展2023年度全省医疗保障基金监管飞行检查。根据方案，辽宁省级飞检检查范围为14个市，采取“14+2”的形式，在对14个市开展全覆盖检查的基础上，对沈阳、大连两市各加查一次，全省共进行16次飞行检查。检查对象按照“3+1”模式确定，每次省级飞检针对3家定点医药机构、1家医保经办机构开展现场检查，包括医保经办机构、定点零售药店、二级和三级定点医疗机构各1家，其中医保经办机构为县区经办机构或分中心，二级、三级定点医疗机构原则上在同级医院基金收入前15名中确定。

3月14日，2023年度甘肃省医保基金监管飞行检查庆阳启动会召开。会上，飞检组就2023年度全省医保基金监管飞行检查的依据、范围、重点做了说明，并对飞检工作提出了明确要求。市医保局、市人民医院、市中医医院、华池县刘晓云医药有限公司分别做了表态发言。

4月14日，海南省医保局召开了2023年定点医疗机构省级飞行检查启动会。会上，选取确定6家三级定点医疗机构和18家二级定点医疗机构作为今年省级飞行检查对象。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 王梦媛 刘新雨

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